付表 19 地域密着型介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
施 設
ﾌﾘｶﾞﾅ 名 称
所在地 (郵便番号 －
連 絡 先 電話番号 FAX番号
メ ー ル ア ドレス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所 (郵便番号 － ) 氏 名
生年月日
同一敷地内の他の事業所、施設 又は本体施設の従業者との兼務 (兼務の場合のみ記入)
名称 事業所番号
兼務する職種 及び勤務時間等
本体施設の有無 有 ・ 無
併設事業所の有無 有 ・ 無 併設事業所の名称、定員 短期入所生活介護の実施の有無 有 ・ 無 事業の実施形態
（該当に〇）
空床型 ・ 併設型
入居者数（推定数を記入） 人 短期入所利用者数(併設型の場合) 人(推定数を記入)
従業者の職種・員数 医 師 生活相談員 介護職員 看護職員
専 従 ＊兼 務
専 従
＊兼 務
専 従
＊兼 務 専 従 ＊兼 務 地域密着型介護老人福祉施
設及び短期入所生活介護従 事人数
常 勤
（人） 非 常 勤
（人） 常勤換算後の人数（人）
基準上の必要人数（人） 適合の可否
栄養士 機能訓練指導員 介護支援専門員 栄養士を配置しない 場合の措置 専 従 ＊兼
務
専 従
＊兼 務
専 従
＊兼 務 地域密着型介護老人福祉施
設及び短期入所生活介護従 事人数
常 勤
（人） 非 常 勤
（人） 常勤換算後の人数（人）
基準上の必要人数（人） 適合の可否
設備基準上の数値記載項目等 地域密着型介護老人福祉施設 短期入所生活介護 基準上の必要
値
適合の可 否
基準上の必 要値
適合の可否
居 室
１室の最大定員 人 人以下 人 人以下
入所者１人あたりの最小床面 積
㎡ ㎡ ㎡ ㎡
食堂と機能訓練室の合計面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡
廊 下
片廊下の幅 ｍ ｍ ｍ ｍ
中廊下の幅 ｍ ｍ ｍ ｍ
主な掲示事項
入所（利用）定員 人 人
利用 料
法定代理受領分（一割負担 分）
法定代理受領分以外 その他の費用
協 医力
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
運営推進会議の有無 有 ・ 無
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄は、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
3 短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の設備基準上の数値記載項目等および主な掲示事項欄につ い
ては、記載は不要です。
